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* HOCINE* BACTERIOLOGIE..

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Generalites :
L origine bacterienne d une infection est affirmee par la recouverte et
l isolement de la bacterie responsable. Souvent delicate, cette recherche revet des aspects tres particuliers selon la localisation de l infection. Les situations suivantes permettrons d illustrer a l aide d exemples les differentes conditions de recherche de la ou des bacteries responsables d une infection.
1er exemple : l infection peut se developper dans un site anatomique clos, normalement sterile. C est le cas d un syndrome meninge ou la ponction lombaire, faite dans des conditions d asepsie rigoureuse, permet l isolement d une espece unique, le meningocoque. La seule presence de cette espece pathogene specifique signe l infection.
2eme exemple : le diagnostic clinique d etat septicemique est confirme par hemoculture. Cependant, a l etat physiologique, des passages fugaces de bacteries dans le sang ne sont pas exceptionnels. Ainsi, la presence de colibacilles dans une hemoculture peut simplement traduire une bacteriemie d origine intestinale. L isolement a plusieurs reprises de cette bacterie pathogene opportuniste temoignera de sa pathogenie.
3eme exemple : l infection s est developpee dans un site anatomique normalement sterile mais ouvert avec contamination du produit biologique lors de l emission. Ainsi, l isolement d un colibacille dans une urine, meme correctement prelevee, n autorise aucune conclusion definitive. C est la nature et l abondance de cette bacterie qui permettront de lui attribuer un role pathogene chez un sujet presentant des signes d infection urinaire.
4eme exemple : l infection s est constituee dans un site anatomique superficiel ( peau et muqueuse ) presentant une microflore a l etat physiologique. Ces microflores constituent un risque permanent d erreur dans l interpretation du resultat bacteriologique. Il en est ainsi de la presence dans un prelevement pharynge d un streptocoque beta-hemolytique et d un bacille pyocyanique dans une seule. Ici encore ce sont la nature et le nombre absolu et/ou relatif d une ou plusieurs especes qui permettent de faire la distinction entre pouvoir pathogene vrai et simple portage
5eme exemple : l infection survient dans un organisme deficient. Dans ce cas, sont incriminees non seulement les bacteries pathogenes specifiques mais bien plus souvent des bacteries pathogenes opportunistes appartenant aux flores saprophytes et commensales. Les localisations sont diverses mais frequemment broncho-pulmonaires.

Ces exemples auront illustre les difficultes du diagnostic bacteriologique qui exige le plus grand soin dans toutes ses etapes : le prelevement doit respecter les regles elementaires d l l asepsie lorsqu il s agit de produits normalement steriles obtenus par ponctions : sang ,liquide cephalorachidien, liquides pleural, articulaire… De meme, il est possible de limiter au moment de l emission la contamination d un produit comme l urine ; le transport du produit preleve obeit a des regles strictes de conservation qui seront precisees.
Des renseignement d ordre clinique devront necessairement l accompagner. Seront ainsi precisees : a) la localisation anatomique exacte b) l heure   la quelle a ete effectue le prelevement, ce qui permettra de calculer le temps ecoule entre le prelevement et la reception au laboratoire ; c) une orientation clinique ; d) l existence ou non d une therapeutique antimicrobienne. Il faut souligner les difficultes de l etude bacteriologique d un produit provenant d un malade soumis a une therapeutique antibiotique. Le prelevement doit etre effectue avant toute prescription d antibiotique a usage local ou general.
L examen macroscopique : est important car il permet de preciser l etat physique du prelevement et tout particulierement l etat de purulence. Il est parfois necessaire de fluidifier le produit par des substances chimiques ou enzymatiques afin de faciliter sa manipulation. S il s agit d une biopsie ou fragment d organe ( tout fixateur utilise par les anatomopathologistes est a proscrire ),un broyage prealable s impose.
L examen microscopique : fournit rapidement des renseignements d ordre diagnostic en revelant la presence de bacteries dans un contexte cellulaire inflammatoire. L examen a l etat frais : entre lame et lamelle renseigne sur les cellule et les bacteries a l etat vivant ( mobilite ). L examen sur frottis :colore au May-Gunwald-Giemsa permet d apprecier plus particulierement la reaction cellulaire : lymphocytes et polynucleaires ( neutrophiles ou éosinophiles ). La presence d images de phagocytose des bacteries est evocatrice de sa responsabilite dans le declenchement de l infection.
A titre systematique, il est pratique un examen sur frottis colore par la technique de Gram qui permet de preciser la morphologie des bacteries ( coques ou bacilles ) et le caractere : « Gram positif » ou « Gram negatif ».
Cependant, certaines bacteries ne sont pas decelables par la coloration de Gram et exigent des techniques microscopiques particulieres ( coloration de Ziehl-Neelsen pour les mycobacteries, examen au fond noir ou par coloration a l argent pour les spirochetes). Ces bacteries dont la recherche est souhaitee devront etre nommement designees sur la feuille de demande.
La culture permet l identification et l etude de la sensibilite aux antibiotiques. Elle sera faite sur des milieux appropries : simple ou enrichi de sang ou en facteur de croissance, selectifs ou non selectifs, aerobies et/ou anaerobies… Certain bacteries exigent des cultures cellulaires ( Chlamydiae ), d autres ne se cultivent pas ( Treponema pallidum, Mycobacterium leprae ).
L examen bacteriologique traditionnel axe sur la recherche de bacteries pathogenes specifiques ( pneumocoques, meningocoques) et celle de bacteries pathogenes opportunistes bien determinees ( colibacilles dans l infection urinaire ) se trouve aujourd hui profondement modifie.






L immunodepression sous tous ses aspects, le developpement des actes de petite chirurgie et d exploitation fonctionnelle ( sonde, catheter, ventilation assistee) donnent une place croissante aux bacteries opportunistes. Une prophylaxie bien conduite permet de reduire l infection nosocomiale et l hospitalisme infectieux sans l eliminer. Toute infection chez un sujet debilite demande un diagnostic rapide et une antibiotherapie d emblee efficace. Dans ce but, des techniques fondees sur l analyse d image et les sondes d ADN pour reaction d hybridation avec amplification de genes ( PCR ) sont actuellement en cours de mise au point.


Examen Cytobacteriologique Des Secretions Bucco Pharyngees :

*Technique :
Les examens bacteriologiques sont demandes dans le diagnostic d une infection et dans le depistage des porteurs sains. Le prelevement doit etre fait a un endroit favorable apres avoir procede a une inspection soigneuse de la bouche et du pharynx. Au cours d une angine erythematopultacee, le prelevement doit etre effectue au niveau des amygdales et des piliers ; si l angine est pseudo-membraneuse, c est a la peripherie que l ecouvillonnage sera fait ; s il s agit de recherche de bacteries chez un porteur sain, il faut connaitre les sites anatomiques ou se retrouvent le plus frequemment les bacteries recherchees : le meningocoque par exemple se trouve au niveau de la paroi posterieure du pharynx ; le prelevement sous controle visuel sera fait avec un ecouvillon monte sterile et transmis au laboratoire dans les meilleurs delais.
Dans les cas de la pyorrhee alveolodentaire, il existe une technique particuliere de prelevement tendant a eliminer les contaminations par la microflore buccale : L hemoculture gingivale. Apres desinfection locale, la gencive est piquee avec une aiguille sterile montee sur une seringue et quelques gouttes de sang sont aspirees et mises en culture.
*Resultats :
La cavite buccale et le pharynx contiennent une microflore abondante et variee. La conduite des examens bacteriologiques et l interpretation des resultats devrons en tenir compte :
Dans le cas d une infection locale ou generalisee, il s agit d amener une confirmation diagnostique rapide ; dans le cas d une recherche de potage, l examen bacteriologique n est plus urgent, mais il doit etre precis ; au besoin une identification complete sera faite ( typage ) en vue d une enquete epidemiologique.



Resultats normaux :
La cytologie normale et la flore commensale oropharyngee sont decrite avec l etude de l expectoration
Resultats pathologiques :Cas des infections :
Examen microscopique
Apres coloration ( Gram, May-Grunwald-Giemsa ), il faut apprecier sommairement la reaction cellulaire : cellules de desquamation, presence de polynucleaires plus ou mois altere. L appreciation de la flore permet de repondre a certaines questions. Y a-t-il predominance d une espece bacterienne ? les caracteres morphologiques de cette espece permettent-ils d emblee une orientation ? les caracteres morphologiques sont de toute faion insuffisants pour etablir de faion formelle le diagnostic des especes comme corynebacterium diphteriae, diagnostique que l on ne peut obtenir que par la culture. Certaines bacteries ne peuvent etre identifiees que par l examen microscopique car elles ne peuvent etre obtenues en culture. Il en est ainsi de l association fuso-Spirochetienne provoquant l angine ulcero-necrotique de Vincent et de Treponema pallidum dans un chancre genital.
Identification des bacteries apres culture
Streptococcus pyogenes : β Streptococcus pyogθnes : Staphylococcus aureus et Streptococcus pneumoniae ( pneumocoque ).
Corynebacterium diphteriae : provoque une angine pseudo-membraneuse. La mise en evidence au laboratoire (reaction toxine-antitoxine) de la synthese de toxine par le bacille diphterique remplace aujourd hui la classique inoculation au cobaye dans
le diagnostic differentiel avec les corynebacteries commensales. D autres bacteries sont egalement responsables d infection diverses : bacteries aerobies telle que haemophilus influenza, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa ; bacteries anaerobies de la flore anaerobie endogene de Veillon.
Cas des porteurs :
La recherche du portage rhinopharynge de Neisseria meningitidis chez les sujets contacts est consideree comme inutile ( circulaire DGS/PGE/1 C du 5 fevrier 1990 ).
Staphylococcus aureus sera systematiquement recherche chez les malades presentant d autres localisations   staphylocoque, ou dans certaines professions ( milieu hospitalier, industrie alimentaire ). De nombreuses bacteries, deja cites, peuvent se trouver en faible quantite dans une gorge de sujets cliniquement sains ; leur recherche peut presenter un interet epidemiologique.





Examen Cytobacteriologique du Liquide D ascite :
L examen cytobacteriologique du liquide d ascite est essentiellement considere ici dans le cadre des infections des cirrhoses. Il peut y avoir egalement surinfection au cours d une dissemination sanguine bacterienne. L ascite peut egalement etre le point de depart d une bacteriemie.
*Technique :
La ponction est faite aseptiquement au niveau de la fosse iliaque gauche, apres toilette de la peau au savon liquide, degraissage a l ether, puis desinfection avec un antiseptique fort comme l alcool iode. Le liquide est recueilli dans un pot sterile contenant
un anticoagulant.
Un examen microscopique est pratique : sur le liquide, une numeration cellulaire a l hematimetre ; et sur un frottis realise sur culot de centrifugation et colore,
une formule exprime en pourcentages. Selon que le nombre de polynucleaires neutrophiles est inferieur ou superieur a 100/ mm3 , on conclu a un liquide normal ou
a un liquide suspect d infection. Une lymphocytose fait evoquer
la tuberculose.
*Resultats
*Resultats pathologiques:
Les bacteries les plus souvent isolees dans les liquides d ascites cirrhotique sont les enterobacteries et tout particulierement Escherichia coli, mais aussi staphylococcus aureus et plus rarement Haemophilus parainfluenzae, moraxella spp, Neisseria meningitidis, pseudomonas spp¦


Examen Cytobacteriologique du Liquide Pleural :
La conduite de l examen cytobacteriologique des liquides des sereuses et l interpretation des resultats sont dans l ensemble identique, quel que soit le liquide consider. Normalement, ces liquides existent en tres faible quantite, ils lubrifient les surfaces des sereuses qui constituent des sites anatomique ferme, steriles. A l etat pathologique le volume de ses liquides peut augmenter ; ils deviennent alors des exsudats ( origine inflammatoire ) ou des transsudats ( origine mecanique ). Lorsqu il s agit d exsudats d origine bacterienne, une ponction faite avec les precautions d asepsie habituelle doit permettre d isoler la ou les bacteries responsables, sans risque de contamination exogene. Les prelevements de ces different liquides sont pour la plus part effectues au milieu d hospitalisation.





*Technique :
Le liquide pleural est obtenu par portion intercostale dans une zone de matite franche apres reperage radiologique. L asepsie doit etre rigoureuse. Le liquide est recueilli dans un tube sterile avec un anticoagulant. le prelevement doit parvenir au laboratoire accompagne de renseignements cliniques. La possibilite de tuberculose pulmonaire, est donc la recherche du bacille de Koch, doit toujours etre envisagee.
*Resultats :
Il s agit d un espace ferme, normalement virtuel ; tout epanchement est donc anormale. Lorsqu une etiologie bacterienne est suspectee, il sera important d isoler des espace en cause amenant ainsi la confirmation diagnostique et permettant de realiser un antibiogramme. Il existe cependant des liquides pleuraux steriles d origine non infectieuse ou sterilises par le traitement
Resultats normaux :
La seule presence de liquide est pathologique quelle qu en soit sa nature.
Resultats pathologiques :
Aspect macroscopique : l aspect macroscopique est deja evocateur, soit qu il s agisse d un liquide trouble purulent.
Aspect microscopique : l aspect microscopique a pour but d evaluer les proportions
Cet examen ne peut etre que sommaire etant donnee les techniques habituellement utilisees, mais le liquide pleural pourra, si necessaire, etre soumis a un examen anatomo-pathologie. Dans certains cas, la presence des bacteries responsables peut deja etre observee.
Identification des germes apres culture : les germes contenus dans le liquide pleural proviennent rarement d une effraction traumatique de la peau et de la plevre secondairement infectee par les pyogenes.
Le plus souvent ils proviennent d un foyer infectieux pulmonaire de voisinage a strepococcus pneumoniae ( pneumocoque ), staphylococcus aureus, Klebsiealla pneumoniae ou a bacteries anaérobies ; plus rarement a streptocoques et a bacille a Gram negatif divers. Dans le cas de la tuberculose, la recherche de Mycobacterium tuberculosis dans l epanchement serofibrineux est plus efficace par biopsie pleurale.





Examen Cytobacteriologique du Liquide Cephalorachidien :
*Technique :
Le prelevement du liquide cephalorachidien ( LCR ) est effectue en respectant tout particulierement les precautions d asepsie, par ponction des espaces sous-arachnoidiens habituellement, dans la region lombaire mais parfois dans la region sous-occipitale ou dans la region ventriculaire chez le nourrisson.
Le liquide est recueilli sous un volume de 1 a 10 ml, si possible dans trois tubes steriles afin de reconnaitre la blessure accidentelle d un vaisseau, qui ne teinte en rouge que le premier tube.
En ces d hemorragie meningee les tubes sont regulierement colores.
Le transport du tube destine a la bacteriologie, de preference le deuxieme ou troisieme, doit se faire rapidement a l abri d un trop grand refroidissement du fait de la fragilite de certains especes microbiennes comme le meningocoque.
Une recherche des antigenes est possible pour le pneumocoque, l Haemophilus, le menin-
gocoque et le streptocoque B. L indication est fonction du cas clinique.
Apres avoir observe l aspect du liquide, on procede a un examen microscopique. Une etude quantitative a la cellule de Nageotte determine le nombre de cellules presentes ( (hématies ou leucocytes ) dans 1 mm3 de liquide. Une étude qualitative des cellules par coloration d un culot de centrifugation permet de separer lymphocytes, polynucleaires et cellules mesotheliales et oriente rapidement le diagnostique.
La recherche des bacteries a l aide des colorations classiques permet, dans certain cas et apres une observation minutieuse, de retrouver l agent causal pratiquement toujours unique. Une culture sera systematiquement faite. Dans certains cas, il est necessaire de rechercher le bacille de Koch a l examen microscopique et par culture.

*Resultats :
Resultas Normaux :
Normalement, le liquide est claire, eau de roche et contient moins de deux cellule par mm3 ; il n y a pas d hematies. Aucun germe n est present car il s agit d un liquide contenu dans un espace anatomique ferme, normalement sterile.


Resultats Pathologiques :
Liquide claire avec reaction cellulaire :
Dans le cas pathologique les liquides sont louches, opalescent, troubles, voir hemorragiques ou xanthochromiques.
En l absence d un germe banal il faut rechercher le bacille de Koch ou une etiologie non bacterienne.
Dans la tuberculose meningee la reaction cellulaire peut, au debut, etre a predominance de polynucleaires, et ensuite surtout de lymphocytes. Le nombre de leucocytes est habituellement peu eleve ( 50 a 300 cellules / mm3 ). Le bacille de Koch est rarement retrouve a l examen microscopique. Les resultats de la culture sont tardives ( deux semaines au minimum ).

 Liquide Trouble :
Les bacteries les plus habituellement rencontrées en France sont, par ordre de frequence decroissante, chez l enfant et l adulte : Neisseria meningitidis ( meningocoque ), Streptococcus pneumoniae ( pneumocoque ), Haemophilus influenza, Listeria monocytogenes, streptocoque du groupe B, enterobacteries…En periode neonatale, chez le nouveau-ne, les responsables des meningites sont : les enterobacteries ( Escherichia coli, salmonelles…), les streptocoques du groupe B et Listeria monocytogenes.
Liquide hemorragique :
Il est important de savoir si le sang etait present avant la ponction ( hemorragie meningee, tuberculose…) ou s il a ete introduit lors de la ponction. Dans ce cas, une coagulation dans le premier tube est possible et si l hemorragie est minime le surnageant de centrifugation est claire.

EXAMEN CYTOBACTERIOLOGIQUE DES SELLES (COPROCULTURE) :
*Technique :
Les selles sont recueillies sans preparation prealable du sujet dans un pot propre , eventuel- lement sterile .
Dans certains cas, chez le nourrisson en particulier, le prelevement est possible par ecouvillonnage anorectal .
Elles doivent etre acheminer au laboratoire dans les meilleurs delais, accompagnees d un prelevement en milieu de transport special lorsqu il existe le vibrion cholerique par exemple.
Un certain nombre de renseignement, indispensable a la bonne execution de l examen : doivent accompagner le prelevement : age, alimentation ( surtout chez le nourrisson ) , circonstances de de survenue de la diarrhee ( voyages hors de France recents, antibiotherapie orale precedent la diarrhee ou la compagnon ).
Differentes eventualites peuvent justifier une demande de coproculture : recherche d une etiologie bacterienne a l occasion d un syndrome diarrheique aigu ou chronique, recherche d un trouble profond de l ecologie bacterienne ( dysmicrobisme ) resultant d agressions diverses dont la principale et prise orale de certains antibiotiques ; recherche de porteurs sains a l occasion d une enquete epidemiologique ( personnel de cuisine collective ou industrie alimentaire ).
L examen cytobacteriologique comporte :
- L examen macroscopique : qui apprEcie l etat de la selle : consistance molle ou franchement liquide ( diarrhee glaireuse ou purulente ) ; couleur ( aspect fecal ou non ; hemorragique…)
- L examen microscopique : recherche a l etat frais dans une selle liquide de la presence anormale de polynucleaires, d hematies et d un grand nombres de bacteries appartenant a une espece particulierement mobile. La coloration de Gram, surtout interessante chez le nouveau-ne et le nourrisson, peut parfois deceler chez l enfant et l adulte une flore monomorphe de morphologie inhabituelle .
-La culture : l importance de la flore commensale, j usqu a 1012 bacterie par gramme de selle , et le grand nombre d especes imposent le recoure a des milieux solides selectifs. le plus souvent, d etude de la proportion relative des espaces et la recherche d une especes aerobie ou anaerobie facultative suffisent.

Une etude quantitative, techniquement plus lord, peut cependant se justifier a l occasion d une coprologie fonctionnelle et chez des malades en aplasie provoquee ( greffe de moelle ) l ors que l on procede a la destruction par anthropiques de la flores a Gram negatif .la flore dominante aerobie particulierement riche est techniquement inaccessible dans un examen de routine. L antibiogramme peut se justifier l ors qu il s agit d especes pathogenes specifiques responsables d infection necessitant une antibiotherapie.

*Resultats :
Resultats normaux :
Les bacteries contenues dans les selles varient en fonction de l age :
- A la naissance, meconium est sterile, mais la contamination apparait des la 12 heure, avec des Echeveria coli et des enterocoques ;
- Chez le nourrisson alimente au lait maternelle, le nombre de colibacilles et d enterocoques tend a baisser et, tres rapidement, la flore a Bifidobacterium bifidum devient dominante ( flore bleu ) ;
- Chez le nourrisson alimenter au lait maternine, diminution des Bifidobacterium au profit des colibacilles des Klebsiella, des Enterobacter, parfois des proteus .progressivement, la place est laissee aux colibacilles et autres bacteries a Gram negatif (flore rouge ) ;
- chez l adulte, les selles contiennent une flore residente dans laquelle on distingue : une flore dite dominante a bacteries anaerobies strictes, Bacteroides, Clostridium divers dont C. Perfringens…,
et une flore dite sous-dominante a Escherichia col ( 1/1 000 bacteries totales ) et d enterocoques ( 1/10 000 bacteries totales ). Des bacteries de passage, en transit, qui dans des conditions normales ne s implante pas, appartiennent a la flore dite dominee a Klebsiella, Entérobacter, Staphylococcus, Pseudomonas… la flore anaerobie joue un rôle essentiel en occupant la surface des enterosytes et empechant l adhesion et la penetration des bacteries a Gram negatif comme les enterobacteries et les Pseudomonas ( effet de barriere ).

Resultats Pathologiques :
Dans les toxi-infection par bacteries non invasives, il n y a pas de penetration de bacteries dans les enterosytes ; seule la toxine y penetre.
La coproculture est essentielle lorsque la bacterie responsable est aisement reconnue ; il en est ainsi pour Vibrio cholerae ( cholera ) et Vibrio paraphaemolyticus, Il n en est pas de meme avec Escherichia coli car le laboratoire de diagnostique ne peut actuellement distinguer E. coli enterotoxinogene ( ETEC ) de la diarrhee des voyageurs ; E. coli enteropathogene ( EPEC ) des gastro-enterites infantiles ; E. coli entero-hemorragique ( EHEC ) des colites hemorragiques. La mise a disposition futur de tests simples permettant de reconnaitre ces enterotoxines dans les selles et dans les milieux de culture permettra de resoudre ce probleme.
Dans les syndromes dysenteriques, les bacteries invasives se developpent dans la muqueuse colique qu elles detruisent d ou la presence dans les selles de pus, de glaires et de sang.
Seule la coproculture permet le diagnostique par isolement de la bacterie responsable puisque les hemocultures restent en general negatives. Sont recherches : Shigella dysenteriae 1 ou bacille de Shiga, S. flexner, S. sonnet, Yercinia enterocolitica et campylobacter jejuni ou E. coli.
Seule l inoculation a l animale ou aux cultures cellulaires permettrait la reconnaissance de E. coli entero-invasifs.
Dans les infections par bacteries invasives avec possibilite d infections generalisees, les bacteries sont retrouvees dans les selles et dans le sang. Il en est ainsi pour Salmonella typhi agent de la fièvre typhoide et pour S. para A, S. para B et S. typhimurium.
Les autres serovars responsable de toxi-infection alimentaire sont retrouvees dans les selles mais pas dans le sang. La presence de salmonelles l eventualite d un portage.
Dans les intoxications alimentaires, la recherche de bacteries dans les selles est sans interet. Il faut les chercher dans l aliment suspect. Des tests permettant de detecter la toxine bacterienne dans les selles du malade sont actuellement en cours d etude. Les especes concernees sont : Clostridium botulinum, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus et Clostridium perfringens.
Dans les infections purulentes du colon terminal ou du canal anal, l etude bacteriologique porte sur le pus enrobant la selle. Dans ces cas, sont habituellement retrouves Staphylococcus aureus et des especes anaerobies.


EXAMEN CYTOBACTERIOLOGIQUE DES PRELEVEMENTS VAGINAUX :
*Technique :
Avant tout prelevement, il est utile d obtenir quelques renseignements concernant l activite genitale de la femme. Un arret de trois a quatre jours de toute antibiotherapie par voie locale ou generale est indispensable a un bon examen bacteriologique. Le jours du prelevement. La malade doit s abstenir de toute toilette locale. On procede tout d abord a une inspection soigneuse de la region vulvaire ; elle peut permettre de decouvrir des signe d inflammation, des erosions qui peuvent orienter sur le siege du prelevement ( glandes annexes : Skene et Bartholin ).
Trois prelevement sont pratiques systematiquement :
-Au niveau de meat uretrale, a l ecouvillon, en faisant sourdre une goutte de pus par compression de l uretre contre la symphyse pubienne a l aide d un doigt place dans le vagin.
-Au niveau du col uterin, a l ecouvillon, apres desinfection de la region vulvaire et mise en place d un speculum sterile non lubrifie.
-Au niveau du cul-de-sac posterieur, par aspiration a la pipette.
Cas particuliers :Chez la petite fille chez laquelle on fait un simple ecouvillonnage.
Chez la vierge, on utilise un speculum de petites dimensions ou un simple ecouvillonnage. Une mesure de PH est effectue au moment du prelevement.
Le prelevement, en vue de recherche de gonocoques, sera fait de preference au laboratoire, le matin avant toute miction, avec ensemencement immediat. Si cela n est pas possible, on utilise un milieu de transport : un tampon monte sterile permet le prelevement. Il est ensuite prolonge dans le milieu e transport, qui malgre la fragilite du gonocoque permet sa survie pendant 24 heures environ. Une réactivation peut etre utile si l ecoulement n est pas abondant ( voir examen cytobacteriologique d un l ecoulement uretral, )
La recherche de Treponema pallidum est faite par examen microscopique apres application sur la lesion d alcool a 70° puit de 2 a 3 goutte d eau physiologique tiedie, laissees au contact 1 a 2 mn, on procede a un examen au fond noir.

*Resultats :
Le vagin est un site anatomique ouvert presentant une microflore. Cette microflore subit des variations en fonction de l age ( enfant, activite genitale, cycle mensuel, grossesse, post-partum , menopause ), des pratique contraceptives, d une antibiotherapie, de la coexistence de parasites. Il faudrait donc etudier les variations qualitatives et quantitatives de cette microflore en meme temps

qu l on cherche des bacteries pathogenes. Mais, en pratique, il est possible d identifier toute la flore vaginale. L’examen microscopique apres coloration de Gram montre la variete des germes en presence. L emploi de milieu selectif est fait systematiquement dont le but d isoler certains germes pathogenes.

Resultats Normaux :
Une secretion physiologique peu abondante existe normalement. les colorations courantes (Gram, May- Grunwald-Giemsa) permettent une approche elementaire de la cytologie (cellules superficielles plus ou moins plicaturees ou pycnotiques).
La microflore normale est representee par une majorite de bacteries a Gram positif, ou l on reconnait aisement les lactobacilles (bacille de Doderlein), dont l abondance varie suivant la periode genitale. Especes que l on peut identifier au cours d un examen bacteriologique complet (cet examen est impossible en pratique courante) : Lactobacillus (largement predominants), Staphylococcus epidermidis et microcoques, corynebactérium, streptococcus, clostridium et quelques autre anaerobies. Des E. coli des proteus en faible quantite peuvent etre consideres comme germes d accompagnement lorsque le bacille de Doderlein ( le plus souvent represente par L. acidophilus) est largement predominant.

Resultats Pathologiques :
On notera les caracteristiques de la leucorrhee : abondance, couleur, consistance, presence eventuelle de bulles. Le nombre de cellules desquamees est tres important ainsi que celui des polynucleaires. La morphologie de certaines bacteries peut etre evocatrice ainsi que leur presence dans les polynucleaires ( en particulier celle de diplocoques a Gram negatif ). Cet examen microscopique, meme s il montre des images caracteristiques, ne peut en aucun cas suffire au diagnostique ; la culture est indispensable. Il est interessant de noter l abondance et la variete des especes bacteriennes. La predominance d une espece inhabituelle, avec disparition presque totale de la flore normale, peut etre constate. Sont role pathogene peut etre evoque si elle est associee a de nombreux polynucleaires.

Cas de Treponema pallidum :
Vu uniquement a l examen microscopique a fond noir ( fin filament, spirale, brillant et a moitie caracteristique ). La coloration aux sels d argent est moins interessante car elle ne renseigne pas sur la mobilite.




Germes pathogenes identifies apres culture :
Neisseria gonorrhoeae ( gonocoque ), surtout retrouve au niveau de l endocol, Chlamydia trachomatis, bacteries anaerobiques de la flore de Veillon ( Peptococcus, Bacteroides…), Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Mobiluncus curtisii, Mobiluncus mulieris.
Autres especes : Neisseria sicca, autre Neisseria chez la petite fille, Branhamella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Listeria monocytogenes dans les lochies du post-partum et du post-abordum, Mycobacterium tuberculosis a rechercher dans le sang menstruel.

Examen Cytobacteriologique Des Produits D expectoration :
*Technique :
Toutes les difficultes rencontrees dans ce type d examen tiennent a la contamination inevitable des secretions prelevees par les flores bucco-pharyngees.
Ceci est particulierement vraie pour les crachats. Ainsi, chez les malades ayant reçu un traitement antibiotique et chez les malades immunodeprimes. D autres techniques de prelevement sont preconisees.

*Les prelevements :

peuvent etre effectues par :
-Expectoration spontanee ou provoquee par kinésitherapie et aerosols. Le
-Crachat est recueilli dans un flacon sterile, si possible apres rinçage de la bouche a l eau sans antiseptique. Il doit parvenir au laboratoire dans les 3 heures qui suivent.
-Aspiration endotraceale chez les malades intubes ou tracheotomies d un interets plus epidemiologique que diagnostique.
-Fibroscopie bronchique avec plusieurs techniques de prelevement : soit aspiration simple a travers le tube mais le risque de contamination est majeur ; soit aspiration protegee a l aide d un careter telescopique introduit dans le fibroscope, bon procede ; soit brossage protege par introduction d un catheter obture par un bouchon biodegradable et contenant une tige rigide terminee par une petite brosse, ce procede permettant de recueillir des secretions au contact des lesions est aujourd hui tres utilisee ; soit lavage brancho-alveolaire a travers le fibroscope, la contamination est constante mais les bacteries intracellulaires comme les legionella et les mycobacteries seraient plus facilement isolees.
-Ponction transtracheale a l aiguille et introduction d un petit catheter branche sur seringue d aspiration. Ce type de prelevement est supplante aujourd hui par la fibroscopie.


-Tubage gastrique réservé au nouveau-ne et a la recherche des mycobacteries chez les sujets qui ne crachent pas spontanement.

L etude bacteriologique : comporte des examens macroscopique et microscopique, une culture qualitative et/ou quantitative et enfin sur une souche consideree comme pathogene, une identification et un antibiogramme.
Les echanges d information entre le medecin et le biologiste sont tout particulierement i ndispensables en pneumologie. Une interpretation correcte des resultats observes ne peut etre obtenue au laboratoire sans la connaissance d informations d ordre clinique.
Resultats dans les infections non tuberculeuses:

Resultats normaux :
Tout prelevement muqueux d origine bronchique ou salivaire est limpide, fluide et mousseux. Il ne presente aucun interet pour l etude bacteriologique. Seuls les crachats presentant un etat de purulence meritent d etre examines. En ce qui concerne les autres modes de prelevement, a culture est plus systematique. La flore commensale oro-pharyngee est constitue de nombreuses especes bacterienne aerobies ( streptocoques sans antigene de groupe, staphylocoques, microcoques, Neisseria, bacteries pathogene specifiques du porteur sain…) et anaerobies de la flore tellurique de Veillon très abondante en cas de mauvais etat buccale.
Resultats pathologiques :
L etude macroscopique du crachat est source de renseignement. Les aspects muqueux, muco-purulents, purulents jaunatres ou verdatres, hemoptioiques sont signales. Une odeur fetide oriente vers une infection a bacterie anaerobies.
L examen microscopique sur frottis colore au May-Grunwald-Giemsa et au Gram met en evidence les polynucleaires neutrophiles ou eosinophiles, les cellules bronchiques, les cellules alveolaires et les flores bacteriennes.
L etat de virulence sera suspecté avec une bacterie en grand nombre, en situation de dominance par rapport aux autres especes, donnant d eventuelles images de phagocytoses et se trouvant dans deux tres nombreux polynucleaires constituant le pus.
La culture sur milieux solides enrichis au sang et sur d autre milieu est necessairement quantitative. Le pus souvent, il est tenu compte du pourcentage relatif des espèces. Dans d autres cas, une approche du nombre reel de bacteries est tentee. Dans le crachat, la virulence d une espece est reconnue au-dessus de 107 bacteries par ml. Dans le brossage protege, une bacterie est suspectee de pathogenicite lorsqu on trouve plus de 103 bacterie dans le millilitre d eau ayant servi a rincer la brosse. Les bacteries incriminees en pneumologie sont les suivantes :




- Dans les brancopathies aigues et chroniques : Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae,
Branhamella catarrhalis, Neisseria mucosa… ;
-Dans le pneumopathies : pneumonie franche lobaire aigue (Streptococcus pneumoniae isole plus souvent par hemoculture ) ; pneumonies atypiques ( chlamydia trachomatis, C. twar, C. psittaci, Legionella pneumophila…) ;
- Chez les malades longtemps traites par antibiotiques, les bacteries habituelles de surinfection interviennent : Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae et autres enterobacteries, Pseudomonas aeruginosa tout particulierement dans la mucoviscidoses .
-Chez les malades immunodeprimezs, en particulier en cas de SIDA, des bacteries pathogenes opportunistes inhabituelles sont trouvees : Actinomyces, Nocardia, Rhodococcus equi, M. avium-intracellulare, M. xenopi, M. Kansasii…

Resultats dans les infections tuberculeuses :.
Le probleme est simplifie puisqu il s agit ici de la recherche d’une bactérie pathogene obligatoire : Mycobacterium tuberculosis. L examen microscopique ( fluorescence ou Ziehl-Neeslen ) peut deceler quelques bacilles acido-alcoolo-resistants (BAAR) correspondant a des mycobacteries atypiques de la flore commensale. Aussi, le nombre de bacilles observs est-il important, il est admis que plus de 10 BAAR sur un frottis correspond pratiquement toujours a une tuberculose. La culture sur milieux speciaux type milieu de Lowenstein, apres elimination des bacteries d autres genres fluidification - decontamination - centrifugation, demande au minimum deux semaines. L observation des colonies fournit un diagnostique d approche mais l identification reelle est apportee par l etude des caracteres biochimiques. L antibiogramme permet de tester la sensibilite aux antibiotiques habituels : isoniazide, rifampicine, pyrazinamide, ethambutol, voire streptomycine et ethionamide. Un grain de temps est obtenu aujourd’hui dans la reponse par le recours au milieu liquide aussi bien pour l isolement que pour l antibiogramme.






Examen Cytobacteriologique des Urines :
*Technique :
Le prelevement a pour but de recueillir un echantillon d’urine aussi identique que possible a l urine vesicale. Tout risque de contamination par des cellules ou des bacteries d une autre origine ( vaginale ou rectal ) doit donc etre evite. Les condition de prelevement varient avec l age et le sexe du malade.
Chez l homme et le garçon, le prelevement se fait tres simplement. Apres desinfection soigneuse du meat urinaire avec de l eau sterile et apres elimination du premier jet, les urines du « milieu de jet » sont recueillies dans un flacon sterile munit d un bouchon a vis et disposant d une assez large ouverture, sans que jamais le niveau du liquide atteigne le systeme d obturation du flacon.
Chez la femme et la fillette, la difficulte est plus grande du fait des risques de contamination d origine vaginale. Le prelevement en « milieu de jet » est egalement utilise apres nettoyage soigneux du meat uretral et de l orifice vaginal avec de l eau sterile et pose d un coton sterile vaginal. Le sondage vesical devrait etre un geste exceptionnel car le risque de contamination bacterienne de la vessie, inherent aux manipulations, est important et le traumatisme local ( saignement microscopique…) peut entrainer des erreurs d interpretation dans l appreciation quantitative des cellules eliminees avec l urine. S il devait etre pratique, la technique d asepsies serait rigoureuse : toilette perineale tres soigneuse, pose d une sonde avec des gants steriles, vidange complete de la vessie avant de retirer la sonde. Enfin, il faut insister sur la difficulte d interpretation d un examen cytobacteriologique pratique pendant la periode menstruelle et lors d une infection vaginale concomitante. Dans ce cas, il pourrait etre necessaire de repeter l examen des urines pour affirmer une infection de l appareil urinaire.
Chez le nourrisson, il est necessaire d utiliser des collecteurs que l on place apres desinfection correcte de la region interessee et qui ne doivent pas etre laisses plus de 30 minutes s il y a emission d urine. Malgre ces precautions, les contaminations fecales ne sont pas rares.
A tous les ages et exceptionnellement, l urine peut etre preleve par ponction sus-pubienne. Si la recherche de bacilles de Koch constitue le but essentiel de l examen, il faut recueillir la totalite des urines le matin apres une restriction hydrique d environ 20 heures.
Le transport des urines au laboratoire doit être rapide, si possible dans l heure qui suit le prelevement. Cette precaution est particulierement indispensable pour la bacteriologie quantitative, la croissance des germes dans l urine etant variable suivant les especes. Toutefois, lorsque les conditions ideales ne peuvent etre realiser, il est possible : a) de stocker les urine a 4° C, ou mieux dans de la glace fondante, mais il peut se produire des precipites genants l observation microscopique et surtout une alteration importante des cellules ; b) d utiliser un dispositif de prelevement special fait d une plaque de milieu de culture gelosee fixe sur un support de matiere plastique que l on trompe dans l urine. La plaque est remise dans son flacon sterile sec. Ce procede permet un isolement directe de l urine mais l etude cytologique nécessite un echantillon d urine.
Dans tous les cas, la demande d examen doit etre accompagnee de renseignements cliniques indiquant en particulier l antibiotherapie ventuelle reçue par le malade, la localisation haute ou basse de l infection, l existence d une sonde a demeure…


*Resultats :
L examen des urines comporte, dans tous les cas, un examen cytologique est un examen bacteriologique.
L examen cytologique classique peut etre fait sur un culot de centrifugation a l etat frais. Cependant, la difficulte majeure de cette technique est sa standardisation. C est pourquoi il est plus volontiers pratique un examen cytologique quantitatif a l hematimetre sur une urine non centrifugee. L examen cytologique quantitatif peut etre pratique selon une technique tres simple, en montant avec l urine non centrifugee une cellule de Malassez et en comptant les cellule ( hematies, leucocytes…). Dans tous les cas, l examen cytologique permet de noter la presence d elements figures, donnant parfois une orientation etiologique : cristaux, cylindre granuleux…
L examen bacteriologique d une urine est necessairement quantitative etant donne les difficultes liees au prelevement et les risque de contamination qui en decoulent. L appreciation quantitative se fait soit par ensemencement de l urine sur

des milieux de culture solides avec numeration des colonies apres 24 heures de culture, soit par ensemencement direct de l urine dans un milieu de culture liquide que l on depose dans un automate. Ce dernier se charge de l incubation a 37° C avec agitation et de la lecture au bout de 4 a 5 heures. L etude bacteriologique est poursuivie en cas de reponse positive.
L examen cytobacteriologique de l urine n a rien avoir avec la recherche du debit hematies-leucocyte-minute, ou compte d Addis-Hambourger, qui est un test fonctionnel renal. Il est pratiqué sur urine prelevee au repos 3 heures apres avoir completement vide la vessie. Le nombre de cellule par millilitre et par minute est calcule sur le volume total de l urine emise. A l etat normal, il en est compte moins de 10 000.
Resultats Normaux :
Normalement, l urine est claire et le culot de centrifugation est minime ou nul, avec presence de rares leucocytes et hematies, de quelques cellule de desquamation ( cellule renales de l uretere, de la vessie ou de l uretre ). L etude de la cytologie quantitative montre moins de 10 000 leucocytes ou hematies par millilitre. L urine vesicale est normalement sterile. La contamination par des bacteries commensales au moment de l emission ne depasse en general pas 1 000 bacteries par millilitre. Il s agit de staphylocoques, d enterocoques, de corynébactéries, de lactobacilles et d enterobacteries.
Resultats Pathologiques :
L’examen cytologique effectue sur culot de centrifugation montre de tres nombreux leucocytes souvent en placards, et des hematies en nombre variable. L examen cytologique quantitatif de l urine non centrifugee montre souvent un hypercytose a 100 000 leucocytes par ml et plus. En cas de saignement microscopique, on peut trouver 100 000 hematies par ml et plus. Une bacteriurie significative associee a une leucocyturie permet de conclure a une infection de l urine. La confrontation clinico-biologique permet d affirmer le diagnostique d infection urinaire.

L examen bacteriologique de l urine d un sujet infecte permet de deceler au moins 10 000 bacteries par millilitre. espaces bactériennes responsables d’infection urinaire sont, par ordre de frequence décroissante : Escherichia coli, streptocoque du groupe D (enterocoque),Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus, enterobacteries diverses (autres Proteus, Citrobacter, Enterobacter, Serratia, Providencia…)et Pseudomonas. Cette liste n est pas limitative. Si le colibacille est l espece la plus souvent rencontree dans les infections urinaires de l adulte, Proteus et Klebsiella sont plus souvent trouve chez l enfant. Chez les sujets porteurs de sondes vesicales a demeure, dominent Proteus et Entorobacter ainsi que Pseudomonas. D autres bacteries peuvent etre recherchees dans l urine. Ce sont essentiellement le bacille de Koch ( leucocyturie sans germe). Les leptospires et les treponemes. La frequence d apparition de resistance aux antibiotiques rend particulierement necessaire la recherche de la sensibilite du germe in vitro.
ETUDE DE LA SENSIBILITE DES BACTERIES AUX ANTIBIOTIQUES :
Dans la mise en route d une therapeutique anti-infectieuse, la seule connaissance de l agent responsable dont on connait la sensibilite ou la resistance naturelle d espece peut suffire. Il n en est pas de meme lorsque la souche bacterienne presumee responsable de l infection peut presenter des resistances a certains antibiotiques. C est la resistance acquise. L etude de la sensibilite in vitro est alors indispensable. En outre, il peut etre important de connaitre le mecanisme de la resistance observee. La resistance naturelle est en general le fait d un rouble de permeabilite des enveloppe de la bacterie empechant l antibiotique d entree dans la cellule. La resistance acquise est plus complexe dans ses mecanismes : troubles de permeabilitee; modification du site d action de l antibiotique de nature chromosomique ; inactivation enzymatique de l antibiotique de nature plasmatique… le laboratoire de bacteriologie peut effectuer : a) des etudes de l action bacteriostatique, ou recherche d une inhibition de croissance de la bacterie en presence de l antibiotique. Dans la grande majorite des infections on se limite a ce type de test ; b) des etudes de l action bactericide des antibiotiques et de leurs associations lorsque dans certaines infections severes il est necessaire de s assurer que les antibiotiques prescrits tueront les bacteries ; c) des etudes de l action bacteriostatique et bactericide d un liquide biologique du malade sur sa propre souche bacterienne.

ETUDE DE L ACTION BACTERIOSTATIQUE :
L ANTIBIOGRAMME :
Tous les techniques en usage sont fondees sur la determination de la concentration minimale inhibitrice sont nombreux et la gamme de concentrations est étendue. Aussi est-il fait appel a des techniques simplifiees designees par le terme antibiogramme. L antibiogramme est realise, soit par la technique de diffusion en gelose a partir de disques impregnes d antibiotiques donnant des zones d inhibition dont on mesure visuellement le diametre, soit par les techniques en milieux liquides qui se pretent mieux a la lecture automatisee et informatisee avec possibilite d obtention des resultats en quelques heures. La lecture est d effectuee par des systemes optiques capable de mesurer la densite de la culture.
Dans l antibiogramme une, deux, voire plusieurs concentration d antibiotiques sont prises en compte. Ce sont les concentrations critiques qui permettent de definir les categories sensible ( S ), resistance ( R ) ou intermédiaire ( I ).
Les resultats de l antibiogramme sont donc qualitatifs. Une souche trouvee resistante a un antibiotique a de fortes chances d etre indifferente au traitement quels que soient le mode d administration et la posologie de cette antibiotique. Une souche sensible doit en principe etre atteinte par le traitement. Une souche de sensibilite intermediaire se situe dans la zone d incertitude.
Les concentrations critiques sont fixees par le Comite National de l antibiogramme sur des criteres essentiellement pharmacologiques ou mieux aux concentrations obtenues avec des posologies habituelles au foyer infectieux.
Une interpretation bacteriologique ou « lecture interpretative comparee de l antibiogramme » s impose au biologiste en fonction des mécanismes de resistance deduits du phenotype observe.
Une interpretation pharmacologique complementaire doit etre faite par le clinicien en fonction de la localisation du foyer infectieux dont découle la diffusion de l antibiotique.
Une interpretation clinique, egalement à la charge de clinicien informe grace a la connaissance des resultats d evaluations therapeutiques anterieures, permettra le choix du ou des antibiotiques a prescrire.
En face de phenomenes biologique aussi complexes, des auteurs proposent des methodes mathematiques ( analyse multidimensionnelle ) afin d aboutir a un meilleur parallelisme entre les resultats obtenus in vitro et in vivo.
Dans le cas des mycobacteries, l etude de la sensibilite aux antibiotiques se limite ala recherche de l action bacteriostatique. Dans le domaine de la tuberculose et des mycobacterioses, la mission du laboratoire est en effet de depister des resistances a un ou plusieurs antibiotiques. La recherche d une synergie est inutile puisque l association d antibiotiques actifs s impose dans le seul but d eviter, chez le malade, la selection de mutants resistants de nature chromosomique. Aux posologies habituelles, les antibiotiques les plus bactericides sont l isoniazide et la rifampicine. L antibiogramme est pratique sur culture obtenue a partir du produit pathologique. La technique traditionnelle consiste a rechercher l inhibition de la culture des germes sur milieu solide de Lowenstein-Jensen contenant des concentrations definies d antibiotiques. L interpretation se fait grace a des temoins sans antibiotiques qui permettent de calculer le pourcentage de resistants dans la population bacterienne. Afin de corriger certaines imperfections liees a cette technique (imprecision, interpretation delicate, long delai d obtention des resultats) , l avantage est donne aujourd hui aux techniques en milieux liquides. L interpretation est faite sur la quantite de gaz carbonique degagee pendant la croissance. Le resultat est exprime en pourcentage de croissance par rapport a des temoin sans antibiotiques. Si les criteres de sensibilite ont ete bien etablis par des evaluations clinico-biologique pour l agent de la tuberculose ( Mycobacterium tuberculosis ), il n en est pas de meme pour les agents des mycobacterioses ( mycobacteries atypiques ) dont l antibiogramme est d interpretation difficile. L antibiogramme de routine doit au moins concerner l isoniazide, la rifampicine, l ethambutol, le pyrazinamide et la streptomycine.

ETUDE DE L ACTION BACTERICIDE DES ANTIBIOTIQUES ET DE LEURS ASSOCIATIONS :
Cette etude, entreprise depuis longtemps sur les bacteries isolees d endocardite surtout, devrait apporter aujourd hui une aide precieuse dans le choix de l antibiotherapie chez le sujet immunodeprime. La souche bacterienne isolee du produit pathologique est confrontee a des concentrations definies d antibiotiques seuls ou associes. Apres 8 heures et 24 heures d incubation, la recherche des survivants est effectuee par numeration des colonies obtenues apres repiquage sur milieu de culture solide. Un nombre de survivants inferieure ou egal a 1 sur 10 000 ( 0,01 p. 100 ) fait presager un effet clinique bactéricide satisfaisant. Les insuffisances de cette methode font que l on s oriente aujourd hui vers des methode fondees sur la vitesse de bactericide. Aucune technique standardisee n est actuellement proposee.




Hemoculture :
L hemoculture est la technique permettent la recherche de bacteries dans le sang. Leur nombres étant generalement trop faible pour permettre une recherche directe par examen microscopique et isolement sur milieu solide, il s avere necessaire de faire appel a des techniques d enrichissement : primoculture directe ou après concentration des bacteries par centrifugation du sang. L hemoculture permet de diagnostiquer un etat septicemique qui, d apres Reilly, est une infection generale conditionnee par des decharges massives et repetees, dans le sang, de bacteries pathogenes et de leurs poisons. Issue d un foyer sceptique ; appreciable ou non, cette migration de germes, continue ou discontinue, engendre des signes generaux graves tenant a de multiples embolies microbiennes, a l action des toxines bactériennes, enfin aux effets nocif s des produits de dégradation cellulaire, tous symptomes laissant au deuxieme plan le foyer infectieux initial. L hemoculture permet egalement le diagnostic de certaines bacteriemies pathologiques, ayant pour origine un foyer infectieux mineur sans extension metastatique, se limitant chez le malade a quelques frissons et clochers febriles. Elle permet egalement de mettre en évidence des bacteriemies physiologiques sans expression clinique.
Technique :
*Prelevement :
Il doit etre effectue si possible au debut de la maladie et avant toute administration d antibiotiques.
Il doit etre repete a intervalles reguliers :
environ trois fois avec un espacement d au moins une heure en presence de fievre en plateau (salmonellose, brucellose, endocardite d Osler…) ;
plusieurs foi par 24 heures, au moment des clochers febriles ou des frissons en cas de fievre oscillante ( infections a pyogenes ).
On doit eviter la contamination exogène du sang preleve par une asepsie rigoureuse : desinfection du site de prelevement et des doigts du preleveur par un antiseptique fort ( eventuellement port de gants steriles ). Tubulure munit d une aiguille a chaque extremite, seringue, tube avec anticoagulant permettant le transport…
le prelevement consiste dans l introduction de 5 a 10 ml au maximum de sang veineux dans un flacon contenant 50 a 100 ml de milieu liquide nutritif pour germes aerobies et/ou anaerobies, en atmosphere de co2. des flacons pour bacteries aerobies comportant une phase liquide et une phase solide peuvent etre utilises.
Les flacons portant l identification du malade doivent etre mis en incubation a 37° C rapidement, si possible dans l heure qui suit le prelevement. Doivent etre precises : la date et l heure du prelevement, la temperature du malade et tous renseignements d ordre clinique ou therapeutique susceptibles de guider l examen Dans les cas particuliers des bacteries intracellulaires, mycobacteries, brucelles…, il est possible d augmenter le taux de positivite des cultures en prelevant le sang sur tube contenant des substances chimiques provoquant l eclatement des differentes cellules. Par centrifugation, on obtient un culot que l on ensemence sur les milieux adequats.


*Etude Bacteriologique :
Elle comporte un examen macroscopique journalier ( trouble, hémolyse, coagulum, voile en surface…) ou des mesures qui deceles la presence du gaz carbonique libere lors de la croissance du germe, avec un gain de temps dans la réponse de 24 a 48 heures. Toute positivite entraine un examen microscopique et une culture. L identification et l antibiogramme sur la souche isolee terminent l examen.

*Resultats :
Resultats Normaux :
Les milieux nutritifs ensemences doivent rester steriles. Cependant , pour ecarter avec certitude le diagnostique de septicemie il faut s assurer que les prelevements ont ete repetes, que le malade ne recevait pas d antibiotiques et que toutes les conditions techniques on ete reunies ( prelevements effectues au bon moment, milieu de culture de qualite, atmosphere de co2, condition d aerobiose et/ou d anaerobiose…). Par ailleurs, un resultat positif isole peut etre du a un simple passage de bacteries dans le sang ou bacteriemie physiologique ( Escherichia coli, Clostridium perfringens, Bactéroides…si l origine est le tube digestif et streptocoques si le point de de »part est buccal ). De meme, une hemoculture positive peut etre la traduction d une contamination exogene du prelevement par les bacteries de la peau ou de l air ( Staphylococcus épidérmidis, Micrococcus, Corynebacterium, bacellus…).

Resultats Pathologiques :
L interpretation des resultats est parfois delicate et necessite plus que tout autre une etroite collaboration entre le clinicien et le biologiste. La positivite d une hemoculture doit etre analyse en faisant intervenir :
L identification de la bacterie : la presence dans le sang, meme dans une seule hemoculture, d une bacterie de type BPS (N. meningitidis, S. pneumoniae, M. tuberculosies…) absente dans le sang du sujet saint est naturellement d un haut interet pathogenique ;
La presence d une espece connue pour ses passages bacteriemiques sans significations cliniques ou pour sa presence habituelle sur la zone prelevee et d interpretation plus difficile ;
Le nombre d hemocultures positives : si plusieurs hemocultures sont positives au meme germe, il s agit vraisemblablement de decharges septicemiques ou de bacteriemie pathologique ;
Le nombre de bacteries par unite de volume du sang : son appreciation, impossible dans l hemoculture classique en milieux liquide et pourtant utile pour reperer le caractere massif d une décharge septicemique, est obtenue avec les bacteries intracellulaires par mise en culture d un culot de centrifugation ;
Le contexte clinique indispensable pour preciser le type de bacteriemie ou la septicemie.